Ein Riss des vorderen Kreuzbandes führt häufig zu einem dauerhaften Verlust der Stabilität des Kniegelenks. Bei schnellem Richtungswechsel oder in unebenem Gelände kommt es zu Verschiebungen des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel. Sportliche Aktivitäten insbesondere im Fußball, Handball, Basketball, Judo, Squash, Badminton, Skilauf u.v.m. werden regelhaft weitere Verrenkungen mit blutigem Gelenkerguss nach sich ziehen und bereits nach wenigen Monaten oder Jahren Zusatzverletzungen am Meniskusgewebe und am Knorpel verursachen.

In der Folge notwendige Meniskusentfernungen verschlechtern die Gelenkführung und die Knorpelbelastung weiter. Mit zunehmendem Alter nimmt auch die muskuläre Kraft ab, die Gelenkunsicherheit verstärkt sich weiter.

Der Ersatz des vorderen Kreuzbandes ist mit den heutigen modernen Techniken ohne hohes Risiko recht zuverlässig möglich. Wartet man mit dem Kreuzbandersatz bis nach Zerstörung von Meniskus- oder Knorpelgewebe, ist keine echte Wiederherstellung der regulären Gelenkfunktion mehr möglich. Die Knorpel- und Meniskusersatztechniken führen nämlich derzeit im Gegensatz zur vorderen Kreuzbandersatzoperation selten zu weitgehender Wiederherstellung. Junge aktive Menschen sollten deshalb den Kreuzbandersatz immer dann sobald wie möglich durchführen lassen, wenn keine ausreichende Vernarbung des vorderen Kreuzbandes in den ersten 6 Wochen nach dem Unfallereignis erzielt werden konnte.

Kernspintomographie einer vorderen Kreuzbandruptur

Therapiemöglichkeiten

Die Behandlung ist abhängig von der Art der Verletzung bzw. vom Grad der festgestellten Instabilität, vom Alter des Patienten und seinem Aktivitätsbedürfnis. Lesen Sie dazu auch unseren Artikel Stabile Ausheilung des vorderen Kreuzbandrisses am Kniegelenk ohne Operation möglich! Ist trotz fehlender Gelenkstabilität kein Eingriff gewünscht oder angezeigt, kann nur ein intensives Muskelaufbautraining, eine Stabilisationsschiene und eine konsequente Vermeidung gefährdender Kniegelenksbelastungen ungünstige Spätfolgen vermeiden.

Wird die Kreuzbandverletzung sofort nach dem Unfallereignis richtig erkannt, kann die sofortige konsequente Schienenbehandlung mit Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit (0-10-90 Grad) über 6 Wochen in einem höheren Prozentsatz ohne operative Maßnahme zu einem stabilen narbigen Ausheilungsergebnis des vorderen Kreuzbandes führen. Frühoperationen sind vorwiegend bei Leistungssportlern in den ersten 1-2 Tagen nach dem Unfallereignis angezeigt. Kreuzbandersatztechniken sollen ansonsten erst nach Ausheilung der Primärverletzungen (sog. Cool-down-Phase) durchgeführt werden.

Nach Abschluss der natürlichen Vernarbungsphase und Normalisierung der Gelenkbeweglichkeit ist etwa bei 20 % unserer Patienten ohne jegliche operative Maßnahme durch die natürliche Heilungsfähigkeit des menschlichen Gewebes eine seitengleiche Kreuzbandstabilität erreicht. Weitere 10 % unserer Patienten profitieren bei minimaler Seitendifferenz des Kreuzbandhaltes von der Möglichkeit der Kreuzband-erhaltenden Anfrischungsoperation (biologic response Technik), die eine Sehnenentnahme zur Kreuzbandtransplantation erspart. Darüberhinaus können bei Teilvernarbungen des vorderen Kreuzbandes anatomisch günstigere rekonstruktive Bündelersatz-Operationen zum Einsatz kommen. Vorteile sind dabei die kleineren Knochenkanäle, das häufig bessere Gelenkgefühl durch teilweisen Erhalt der sog. Propriozeptoren und die Möglichkeit zur Entnahme einer kleineren Ersatzsehne (z.B. Gracilissehne).

Schematische Darstellung einer vorderen Kreuzbandersatzplastik

vordere Kreuzbandersatzplastik

Ob eine frühzeitige sog. Anfrischungsoperation in den ersten Tagen/ Wochen nach dem Unfall – also vor Abschluss der natürlichen Vernarbungsphase – deutlich höhere und bessere Heilungsergebnisse erzielen kann, ist derzeit Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen. Leider existieren bisher nur kleinere Erfahrungsberichte aus Schwerpunkt-Operationszentren, die keine verlässlichen Vergleichszahlen zur natürlichen Vernarbung ohne Anfrischung bieten können. Es bleibt damit im Augenblick unklar, ob die Freisetzung von Stammzellen durch Frakturierung der Knochenansatzzone und die zusätzliche Injektion von körpereigenem Konzentrat aus Gerinnungsplättchen (Thrombozytenkonzentrat, PRP, ACP) den operativen Aufwand mit seinen Risiken und Kosten Wert sind. Die Entscheidung sollte in unseren Augen individuell ohne Zeitdruck und ohne Wertung der Kernspintomographiebilder getroffen werden. Kreuzbandrisse ohne wesentliche Zerfetzungsanteile werden mit hoher Wahrscheinlichkeit auf natürliche Weise ohne Operation oder Anfrischung stabil ausheilen. Nur den Teil-Zerfetzungen der Kreuzbandrisse sowie den knochennahen Abrissverletzungen raten wir derzeit zum frühzeitigen (in den ersten 3 Wochen) operativen Vorgehen mit Einsatz der Kreuzband-erhaltenden Techniken wie Anfrischung, Nahtadaptation oder ACP-Injektion.

Die Qualität des Kernspintomogramms und vor allem die persönliche Erfahrung des beurteilenden Operateurs ist hier neben der Wertung des Unfallhergangs und der händisch getesteten Stabilität das entscheidende Kriterium für oder gegen einen operativen Eingriff. Wir schließen uns derzeit keinesfalls der Meinung an, nur der arthroskopische Blick ins Gelenk, also die baldmögliche Operation in jedem Fall ermögliche eine sichere Diagnose und die alleinige oder beste Chance, sein Kreuzband zu bewahren.

Bei bleibender Instabilität nach den ersten 6 Wochen ist der komplette Kreuzbandersatz (Kreuzbandplastik) zu empfehlen. Dies gilt auch für Kinder in der Wachstumszeit. Die gefürchteten Folgeschäden an Knorpel- und Meniskusgewebe sind bei Kindern wegen der noch lockeren Gelenkführung schneller und häufiger zu beobachten als bei Erwachsenen. Die arthroskopische Semitendinosustechnik schädigt die Wachstumszonen nach zwischenzeitlich zahlreichen wissenschaftlichen Studien nicht wesentlich. In Expertenhand sind nur extrem selten oder im Komplikationsfall Wachstumsstörungen zu befürchten.

Die in manchen Studien berichtete etwas höhere Rupturrate (Wieder-Rissquote) müssen wir akzeptieren. Der Schutz für Meniskus und Knorpelgewebe nach wiedergewonnener Stabilität rechtfertigt die kleinen Risiken. Ein konsequentes Nachbehandlungsprogramm ist für die dauerhafte Stabilität sicher mit entscheidend.

Als körpereigenen Ersatz für das vordere Kreuzband verwenden wir die Semitendinosus-Sehne, die an der Innenseite des Unterschenkels ansetzt und zum Oberschenkel hochzieht, oder alternativ einen mittleren Anteil des Kniescheibenbandes, das von der Kniescheibenspitze zum Unterschenkel verläuft. Zunehmend setzen wir die oberhalb der Kniescheibe befindliche Quadrizepssehne des vorderen Oberschenkel-Streckmuskels ein. Sie bietet sich vor allem als Alternative zur Patellarsehne an bei denjenigen, die beispielsweise in knienden Berufen arbeiten und durch die Narbenbildung beeinträchtigt werden könnten. Auch die geplante Art der Sehnen-Sicherung in den Knochenkanälen hat zunehmenden Einfluss auf die Wahl des Transplantats. Gesicherte Forschungsergebnisse müssen dabei ständig beobachtet und umgesetzt werden.

Nach der Operation ist das Knie sofort zwischen 0 und 90 Grad freigegeben, die Teilbelastung von Anfang an erlaubt. Vollbelastung ist in der Regel in Woche 4 möglich. Die intensive muskuläre Rehabilitation beginnt in der 7. postoperativen Woche.

Häufige Komplikationen

• Sensibilitätsstörungen (Häufigkeit ca. 15 %) durch Hautnervenschädigung im Rahmen der Sehnenentnahme
• Hämatom mit lokalem Druckgefühl und Resorptionsschmerz in Woche 1 und 2 nach dem Eingriff (sog. „Blaue-Fleck-Phase“)
• Verstärkte Vernarbung im Sehnenentnahmegebiet an der Oberschenkelrückseite und der Wadeninnenseite oder in der Gelenkhöhle in der Umgebung der Kreuzband-Ersatzsehne und der Kniescheibe. Hieraus kann ein Engegefühl des Gelenks und ein Streckdefizit resultieren (Häufigkeit 5 – 10 %).
• Die längerfristige Wieder-Rissquote (Re-Rupturrate) ist laut größeren Literaturstudien mit 5-30% je nach betriebener Sportart und Leistungsniveau einzustufen.

Lesen Sie unsere Aufklärungsbögen:

• Konservative Behandlung von Kreuzband(an)rissen
• OP Vordere Kreuzbandplastik mit Ligamentum patellae
• OP Vordere Kreuzbandplastik mit Semitendinosus-Sehne
• OP Hintere Kreuzbandplastik mit Semitendinosus- und Gracilissehne
• OP vordere Kreuzbandplastik mit Quadricepssehne (folgt)

Für noch mehr Details stellt Dr. Holger Ertelt eine Powerpoint-Präsentation (ca. 19 MB) als Downloaddatei bereit:

• Vordere Kreuzbandplastik mit Semitendinosus-Sehne in Double-Bundle-Technik
• Alternierende Hybridfixation mit Retro Button und Retro Screw.